Introduzione: si… può… faaareee

“Si può fare!” È la celebre esclamazione di Gene Wilder nei panni del Dottor Frankenstein, quando decide di riportare in vita un cadavere. Un corpo morto che torna a muoversi, a reagire, a “funzionare”. Peccato che accada solo nel mondo del cinema… o dell’illusione scientifica.

Perché nella realtà, come ben sappiamo, un cadavere non cammina, non pensa, non sente. Eppure oggi (con lo stesso entusiasmo del Dottor Frankenstein) si continua a studiare la biomeccanica umana su corpi senza vita, nella speranza (o nella convinzione?) che da quel materiale “morto” si possano trarre risposte valide per comprendere il vivente.

Ma è davvero possibile capire la funzione osservando la forma inanimata? Si può comprendere la complessità della fisiologia osservando l’immobilità della morte? O si tratta piuttosto di una grossolana ignoranza metodologica che rischia di portarci fuori strada?

Questo articolo nasce proprio dalla necessità di fare chiarezza: non per denigrare lo studio dell’anatomia (e ci mancherebbe), ma per restituire dignità al metodo scientifico e alla clinica, ricordando i limiti intrinseci dell’osservazione su preparato anatomico quando l’obiettivo è comprendere la funzione.

E per funzione intendo tutto ciò che riguarda il vivente: la fisiologia, la biomeccanica, la neurofisiologia, la biochimica e la biofisica. In poche parole, la vita.

Ma ora procediamo per gradi.

Il senso dello studio su cadavere in Medicina: chirurgia e accessi anatomici

In ambito medico, e in particolare nella chirurgia, lo studio sul preparato anatomico ha una funzione precisa e coerente: permette di esplorare la disposizione tridimensionale delle strutture corporee, di esercitarsi ad esempio sugli accessi chirurgici in condizioni di sicurezza e di comprendere le variabili anatomiche tra individui. Qui il cadavere diventa un terreno di allenamento utile, concreto e, soprattutto, coerente con gli obiettivi professionali.

Il chirurgo non ha la pretesa di studiare la “funzione” del vivente: studia l’accessibilità, la profondità, le relazioni spaziali tra organi, nervi e vasi, e lo fa con l’intento di replicare questi gesti in vivo, durante un intervento in cui la “funzione” è momentaneamente sospesa per permettere un’azione tecnica specifica. In quel contesto, l’immobilità e la prevedibilità del preparato anatomico sono un vantaggio, non un limite.

Ecco perché ha senso per un chirurgo approfondire lo studio su cadavere: l’obiettivo non è comprendere come si muove o si adatta un organismo, ma come accedervi senza danneggiarlo, come intervenire su una struttura senza compromettere quelle adiacenti.

Questa distinzione è fondamentale, eppure troppo spesso ignorata da chi, fuori dal contesto chirurgico, pretende di estrapolare concetti di funzione, adattamento o relazione da un corpo che non vive più. Tutto ciò non ha a che fare con la funzione, ma con la struttura. Motivo per cui non si può nemmeno lontanamente pensare di parlare di funzione da una struttura non vivente (e quindi priva per definizione di funzione).

Fisiologia, biomeccanica, neurofisiologia: tutto ciò che un cadavere non può insegnarci

Un corpo non vivo non si contrae, non reagisce agli stimoli, non si adatta in base alle richieste ambientali o posturali. La sua Fascia ad esempio (assolutamente priva di idratazione, di tensione interna e di continuità funzionale) non mostra alcuna delle proprietà che la rendono un attore centrale nella biomeccanica e nella fisiologia del vivente.

Le sue fibre non rispondono più a trazioni o compressioni, la tixotropia è inesistente, la meccano-trasduzione è abolita, e la trasmissione delle forze lungo le catene miofasciali è interrotta perché non esiste nessuna “catena” biomeccanica se valutiamo un pezzo di “manzo umano” separato dal resto del corpo. In queste condizioni, è impossibile studiare il comportamento della Fascia sotto carico, la sua risposta adattiva al movimento, o la sua interazione con i recettori nervosi.

Dal punto di vista neurofisiologico, il corpo inerte non presenta alcuna delle componenti che caratterizzano la regolazione del tono muscolare, la modulazione del dolore, la coordinazione riflessa. L’afferentazione sensoriale è completamente assente: non c’è attività dei meccanocettori, dei nocicettori, né di qualunque altro sistema di rilevamento periferico. La comunicazione interneuronale non avviene, non vi è trasmissione sinaptica né risposta efferente.

In queste condizioni, i riflessi spinali non sono evocabili, e ogni forma di controllo motorio centrale è inesistente. Il sistema nervoso, non potendo ricevere, integrare o restituire informazioni, è biologicamente disattivato.

Anche la “semplice” biomeccanica (spesso indicata come uno dei pochi ambiti ancora “utilizzabili” nei cadaver lab) perde completamente il suo significato se analizzata al di fuori delle condizioni fisiologiche del vivente. Il tono muscolare di base, i compensi posturali, l’interazione tra forze interne e gravità sono tutti elementi essenziali che regolano il movimento reale. Senza di essi, ciò che resta è un sistema articolare passivo, incapace di auto-organizzazione o di risposta coerente.

I cosiddetti “schemi motori” o “catene funzionali” non sono una semplice sommatoria di leve ossee: sono il risultato dell’interazione tra forze, attivazioni muscolari selettive, e regolazione nervosa fine. Muovere passivamente un arto su un tavolo settorio non consente di comprendere nulla di tutto ciò: equivale, in pratica, a muovere un oggetto senza vita.

Chiariamo ulteriormente questo concetto: il cadavere è utile per lo studio dell’anatomia macroscopica, dei rapporti spaziali tra le strutture, delle inserzioni tendinee e delle varianti anatomiche. Ma non può fornire alcuna informazione sulle funzioni del vivente, che sono dinamiche, interattive, adattative e neuroregolate. Confondere struttura e funzione, statico e dinamico, anatomia e fisiologia, rappresenta oggi uno degli errori più gravi nella formazione dei professionisti della salute.

Biochimica e biofisica: l’altra metà invisibile della vita

La morte di un organismo non interrompe solo l’attività neuromuscolare: spegne anche l’intero sistema biochimico e biofisico che rende possibile l’adattamento, la comunicazione e la riparazione dei tessuti. Dal punto di vista biochimico, un corpo inerte perde completamente la dinamica molecolare che caratterizza il vivente: non esiste più turnover enzimatico, non c’è sintesi proteica, non avviene alcuna regolazione metabolica attiva. Elementi fondamentali come l’attività degli enzimi litici, delle citochine, dei mediatori dell’infiammazione e delle vie di segnalazione intracellulari sono semplicemente assenti.

Un esempio evidente è la tixotropia della matrice extracellulare: nei tessuti vivi, la viscosità della matrice varia in base allo stimolo meccanico e termico. Questo comportamento, del tutto reversibile e regolato biochimicamente, permette alla Fascia di adattarsi in tempo reale alla richiesta funzionale. In un cadavere, la matrice è completamente disidratata, denaturata e priva di ogni possibilità di risposta reologica.

Dal punto di vista biofisico, il vivente presenta proprietà che si annullano completamente con la morte. I tessuti viventi sono attraversati da flussi ionici costanti, mantengono potenziali elettrici transmembrana e generano microcampi elettromagnetici. A livello della Fascia e del connettivo, sono attive proprietà piezoelettriche, fondamentali per la trasduzione meccanica e l’attivazione della risposta cellulare. Tutti questi meccanismi richiedono energia, scambio di cariche, integrità della membrana cellulare: condizioni incompatibili con il tessuto morto.

Particolarmente rilevante è il ruolo del sistema ossido-riduttivo. Nel vivente, il continuo trasferimento di elettroni consente la produzione di ATP mitocondriale, la regolazione dello stress ossidativo e la modulazione dell’infiammazione. In un cadavere, questi meccanismi sono completamente inattivi: i ROS non vengono più neutralizzati, le membrane si ossidano, e il tessuto degenera rapidamente. Non esiste più energia disponibile, né regolazione, né comunicazione biochimica o biofisica.

Infine, è assente quella che definiamo matrice extracellulare vivente: un ambiente tridimensionale idratato e dinamico, che non si limita a fornire supporto meccanico, ma partecipa attivamente alla regolazione cellulare, alla già citata meccano-trasduzione, alla modulazione infiammatoria e perfino alla conduzione dell’impulso nervoso attraverso la glia. In un corpo privo di vita (peggio ancora in un “pezzo” di esso), questo sistema collassa e perde tutte le sue proprietà regolative.

Studiare un cadavere per comprenderne la funzione equivale (per usare un esempio facilmente comprensibile ai più, o almeno spero) a osservare un impianto spento, con i circuiti scollegati e privi di corrente: i componenti strutturali possono essere presenti, ma nessuna delle interazioni che li rendono funzionali è ancora in atto.

Validità interna vs Validità esterna di uno studio: scopri le (enormi) differenze

Negli ultimi anni, sempre più spesso (purtroppo) nella formazione post-laurea dei terapisti manuali, si assiste a una crescente valorizzazione del cadaver lab come “esperienza indispensabile”. La dissezione anatomica viene proposta non solo come strumento per affinare la conoscenza strutturale, ma anche (e questo è il punto critico) come mezzo per comprendere la funzione del vivente. Ma un conto è orientarsi tra muscoli, nervi e vasi; un altro è trarre conclusioni operative su meccanismi dinamici, adattamenti neurofisiologici e risposte individuali a stimoli manuali.

La terapia manuale, per sua natura, opera sulla complessità del vivente: interviene su sistemi reattivi, autoregolanti, in continuo scambio con l’ambiente. Toccare un “paziente” non significa solo mobilizzare una struttura, ma innescare una serie di risposte neurofisiologiche, biochimiche e percettive che sono del tutto assenti in un corpo privo di vita. Toccare (o prendere in mano) una vertebra o la Fascia sopra un banco di macelleria, ehm un tavolo settorio, benché possa portare a visioni mistiche in taluni, clinicamente è irrilevante. Fosse solo per la “variabilità anatomica” presente in natura. Non parliamo poi relativamente alla funzione e alla neurofisiologia del vivente.

Pensiamo, ad esempio, a due situazioni comuni in terapia manuale:

1. Una manipolazione vertebrale ad alta velocità (le famose HVLA) non agisce solo sulla posizione delle articolazioni zigoapofisarie: provoca una scarica afferente a livello dei meccanocettori articolari, modula l’attività del sistema nervoso autonomo, riduce il dolore attraverso meccanismi centrali di inibizione nocicettiva. Senza contare sull’effetto “contesto” che non approfondiremo in questo articolo. Dovrebbe essere abbastanza “evidente” che nessuno di questi effetti può essere osservato su un cadavere;
2. Una tecnica miofasciale lenta e profonda, applicata su un “paziente vivo” (un “paziente morto” non è, ad oggi, oggetto di terapia manuale), genera modificazioni tissutali legate alla tixotropia, alla variazione viscoelastica della matrice extracellulare, alla risposta del sistema nervoso periferico. Ma su un preparato anatomico (morto) su un tavolo settorio quella stessa manovra si applica a tessuti denaturati, privi di tono, senza possibilità di risposta fisiologica: ciò che si “percepisce” non è rappresentativo di ciò che accade nel trattamento reale.

Questi esempi servono a chiarire un punto fondamentale: la funzione non può essere dedotta dalla forma, se la forma osservata è quella di un “sistema disattivato”. E sebbene l’anatomia resti una base imprescindibile, lo studio delle funzioni complesse del vivente richiede modelli coerenti con la fisiologia, non con la morte.

Ed è proprio su questo punto che entra in gioco una distinzione metodologica tanto importante quanto spesso trascurata (o peggio sconosciuta) nella formazione dei professionisti sanitari.

Basterebbe da sola a smontare certi voli pindarici e certi immotivati entusiasmi che generano poi fantasmagoriche teorie. Sto parlando del concetto di validità interna e validità esterna di uno studio, ovvero il rapporto tra ciò che si può controllare e osservare in un ambiente sperimentale (anche su un cadavere) e ciò che invece è trasferibile e rilevante per la pratica clinica reale, sul paziente (vivo, piccolo dettaglio):

• La validità interna si riferisce alla qualità del disegno sperimentale: misura quanto un esperimento è in grado di valutare con precisione ciò che intende realmente misurare, in un ambiente controllato, limitando al massimo le cosiddette variabili confondenti. In altre parole, è la solidità metodologica interna dello studio;
• La validità esterna, invece, riguarda la generalizzabilità dei risultati: si chiede se quei dati ottenuti in condizioni controllate possano valere anche nella pratica clinica, nel mondo reale, con pazienti veri, soggetti unici, complessi, in contesti dinamici e relazionali.

È proprio qui che nasce un limite cruciale dello studio su cadavere. I cadaver lab, e più in generale gli studi su preparati anatomici, possono avere una buona validità interna: ci permettono di osservare, misurare, documentare un evento meccanico o anatomico con grande precisione e controllo. Tuttavia, questi stessi studi presentano una validità esterna pressoché nulla, quando si pretende di trarre conclusioni sulla funzione, sull’adattamento, o sulla risposta fisiologica del corpo umano vivente.

Un esperimento che funziona perfettamente su un pezzo di tessuto o su una struttura inerte può risultare del tutto irrilevante sul piano clinico, dove entrano in gioco la percezione del paziente, l’effetto placebo, la variabilità individuale, il contesto relazionale, e una miriade di altre variabili biologiche e psicologiche.

È fondamentale sottolinearlo: lo studio sul cadavere è sempre e solo sperimentale, ma non è automaticamente clinicamente rilevante.

Affermare che uno studio è clinicamente rilevante significa che i suoi risultati hanno un impatto misurabile e significativo sulla pratica clinica: aiutano a diagnosticare meglio, a trattare con maggiore efficacia, a migliorare l’esperienza e gli esiti del paziente.

E questo non è garantito solo perché l’esperimento è stato ben condotto. Serve un passaggio ulteriore, che riguarda proprio la trasferibilità del dato dal laboratorio al lettino del paziente. Senza questo passaggio, possiamo ottenere misurazioni perfette su un sistema morto, che però non ci dicono nulla su cosa accade nella complessità del vivente.

Ricerca sperimentale vs Ricerca clinica: due mondi distinti, da non confondere (mai)

A questo punto cerchiamo di capire (e di spiegare) quando anche in ambito di “ricerca scientifica” potrebbe avere senso e utilità lo studio su preparato anatomico.

Arriviamo così a un’altra importante distinzione che ogni professionista sanitario dovrebbe conoscere: la differenza tra ricerca sperimentale (o anche studi sperimentali, o studi pre-clinici) e ricerca clinica (o studi clinici).

La ricerca sperimentale si svolge in ambienti controllati. Qui si testano ipotesi su modelli semplificati (che siano cellule, tessuti, animali o appunto cadaveri) allo scopo di isolare variabili, comprendere fenomeni in condizioni riproducibili, produrre dati preliminari. È una fase fondamentale della conoscenza scientifica, ma non è clinica. È un laboratorio, non un ambulatorio.

La ricerca clinica, invece, si svolge sul paziente reale. È osservazione, misurazione, confronto di interventi nel contesto autentico della vita. Qui le variabili non sono isolate, ma interagenti. Qui la complessità non è ridotta, e non è possibile ragionare in maniera riduzionista isolando variabili. E soprattutto, qui si misura l’efficacia di un trattamento non su un tessuto, ma su una persona.

Pensare che i risultati ottenuti in un setting sperimentale siano automaticamente applicabili alla clinica è un errore metodologico (a dir poco grossolano).

Per questo motivo, anche quando si svolge una ricerca sperimentale sul cadavere, bisogna sempre domandarsi: quanto di ciò che osservo ha una reale rilevanza clinica? Quanto posso generalizzare ciò che vedo a una pratica terapeutica sul vivente?

Lo studio sul cadavere è sempre e solo sperimentale, ma non è automaticamente clinicamente rilevante. Dire che qualcosa è clinicamente rilevante significa affermare che ha un impatto reale sulla pratica quotidiana con i pazienti: che le conoscenze acquisite permettono di migliorare diagnosi, trattamento, esiti. Ma se un’informazione ottenuta in laboratorio non riesce a incidere positivamente sull’interazione terapeutica reale, non possiamo considerarla clinicamente utile. È questa la discriminante che troppo spesso viene dimenticata.

Conclusione: tra conoscenza e Competenze

Alla fine, resta la domanda fondamentale: cosa stiamo davvero cercando quando entriamo in un cadaver lab? Una conferma alle nostre teorie? Un’emozione tattile? Un sapere che appare più “scientifico” solo perché vestito di anatomia e di formalina?

Se l’obiettivo è comprendere la vita, allora il cadavere non basta. Non può bastare. La sua presenza muta, irrigidita e disidratata, è utile alla comprensione della forma, ma del tutto cieca rispetto alla funzione.

E allora, con tutto il rispetto per il Dottor Frankenstein e per chi continua a ripetere il suo entusiastico «Si può fare!», dovremmo ricordare che la clinica non è un laboratorio di rianimazione e che un corpo senza vita non ci restituirà mai la complessità del vivente. Né con l’immaginazione, né con la dissezione.

Studiare la struttura è importante. Conoscere l’anatomia è indispensabile. Ma non basta. Il cadavere, con tutto il rispetto che merita, ci mostra la struttura, “la forma” non “la sostanza”.

Ma è nel vivente che impariamo la funzione. Ed è lì, nella clinica, nel contatto reale con le persone, che la nostra competenza deve essere messa alla prova. Non basta “vedere” per comprendere (tipico approccio riduzionista). Serve ascoltare, osservare, sentire, “ricercare” nella clinica.

Per questo motivo è importante evitare di lasciarsi infatuare o abbindolare dalle sirene della “propaganda” o dai cattivi maestri che promettono scorciatoie o illusioni nella comprensione del vivente attraverso il non vivente. Lo studio della neurofisiologia, della funzione, della clinica è una cosa seria. Non è semplice, né immediato. Richiede impegno, conoscenza, competenza e soprattutto coerenza.

La clinica non si impara nei corsi “effetto wow”, ma nel confronto costante con la realtà del paziente, nel tempo dell’esperienza, nel rigore dell’osservazione, nella consapevolezza dei limiti. Perché la clinica si apprende con la clinica. Con il vivente.

E capisco bene anche perché oggi molti professionisti sanitari, soprattutto nei primi anni di attività (ma anche con molta più esperienza), possano diventare facile preda di mode, guru o pseudo-esperti più o meno noti.

Il motivo è semplice: manca, nella formazione universitaria di base, un’adeguata educazione alla lettura critica della letteratura scientifica. Nessuno insegna davvero come distinguere una fonte attendibile da una costruzione retorica, come valutare la validità di uno studio, o come smascherare ciò che è scientificamente inconsistente, anche se ben confezionato.

È anche per questo che da anni ho scelto di iniziare a fare divulgazione specifica in materia: per provare a offrire strumenti, conoscenza e consapevolezza in questo campo e quindi nella speranza di aiutare a colmare questa carenza ancora molto, troppo, diffusa. Perché senza alfabetizzazione scientifica, anche i migliori intenti rischiano di essere manipolati o dispersi.