Stroma e Parenchima: definizioni da rivedere?

Durante i corsi di formazione che tengo per fisioterapisti, medici e professionisti della salute, mi capita spesso di lanciare una provocazione che accende immediatamente il dibattito: “Tecnicamente, non esiste lo stroma. È tutto parenchima!”

Una frase volutamente provocatoria, certo. Ma non è solo una battuta da aula. Racchiude una riflessione importante, che va ben oltre la classificazione tissutale e che tocca il cuore della nostra pratica clinica quotidiana.

La distinzione classica tra parenchima (il tessuto “funzionale” specifico di un organo) e stroma (il tessuto “di sostegno” che ne costituisce l’impalcatura) è ancora oggi riportata nella maggior parte dei manuali di istologia, embriologia e anatomia microscopica. Una distinzione nata con finalità descrittive e didattiche, che nel passato ha certamente aiutato a semplificare la comprensione dell’organizzazione tissutale degli organi. Ma oggi, alla luce delle scoperte più recenti, questa classificazione appare come una semplificazione eccessiva, forse persino fuorviante, figlia di una visione compartimentale e riduzionista del corpo umano.

Infatti, i progressi nell’ambito dell’istologia avanzata, della biochimica dei tessuti e delle neuroscienze hanno messo in evidenza un concetto fondamentale: non esistono tessuti “di supporto” privi di funzione propria. Ogni tessuto, ogni struttura, ogni cellula dell’organismo partecipa attivamente al mantenimento dell’equilibrio omeodinamico, risponde agli stimoli, si adatta e comunica.

Questa visione dinamica e interattiva è particolarmente evidente nei tessuti connettivi, da sempre etichettati come “stroma” e considerati meri contenitori, impalcature o strati inerti di riempimento. Nulla di più distante dalla realtà biologica. Il connettivo, infatti, è un tessuto vivo, metabolicamente attivo e coinvolto in processi fondamentali:

• regola la distribuzione dei liquidi e dei nutrienti;
• partecipa alla risposta immunitaria e infiammatoria;
• svolge un ruolo chiave nella meccanotrasduzione (la capacità del corpo di percepire e rispondere agli stimoli meccanici);
• ed è coinvolto nella comunicazione biochimica e biofisica tra i diversi compartimenti cellulari.

Non solo: nei sistemi viventi, lo stroma (in particolare nella sua espressione fasciale) funge da ponte informazionale, capace di mediare segnali a distanza, regolare la rigidità tissutale e persino influenzare l’espressione genica attraverso segnali epigenetici.

Ridurre tutto questo a un “tessuto di sostegno” equivale a ignorare una parte sostanziale del funzionamento corporeo. È come definire il sistema nervoso solo come “cablaggio elettrico”, senza considerare il ruolo dell’astrocitosi, della neuroinfiammazione o della neuroplasticità.

Allora sì, forse è giunto il momento di rivedere criticamente le categorie concettuali che ancora separano parenchima e stroma come se fossero antagonisti gerarchici, anziché co-attori di un’unità funzionale complessa e interdipendente.

Nel contesto della terapia manuale e della medicina integrata, questa revisione concettuale è ancora più urgente, perché il clinico lavora spesso proprio su quei tessuti che la medicina classica ha etichettato come “non specifici” o “di sostegno”: fascia, matrice extracellulare, tessuto connettivo lasso o denso, capsula, periostio, legamenti, setti, aponeurosi.

Riconoscere il loro ruolo attivo nella regolazione del dolore, nella modulazione dell’infiammazione, nella propriocezione e nella risposta adattativa dell’organismo non è un atto di revisionismo forzato, ma una necessità scientifica e clinica.

La fascia e i suoi “annessi”: molto più che supporto

Nel campo della terapia manuale, questa trasformazione concettuale che rivede il ruolo funzionale dello stroma si concretizza in modo ancora più radicale. È proprio qui che la cosiddetta “impalcatura” del corpo smette di essere vista come un semplice contenitore passivo e si rivela invece come una rete intelligente, capace di organizzare, modulare e persino anticipare le risposte biologiche dell’organismo.

Parliamo di fascia, matrice extracellulare, connettivo interstiziale, tessuto peri-fasciale, sistemi gliali non neuronali: tutte strutture che la tradizione accademica ha inquadrato come secondarie, accessorie, di contorno. Eppure, oggi, le evidenze ci dicono che proprio in questi tessuti “non specifici” si gioca una gran parte della partita clinica.

La fascia, per esempio, è tutt’altro che una semplice membrana fibrosa di separazione: è un tessuto metabolicamente attivo, densamente innervato, capace di deformarsi, di comunicare informazioni biochimiche e biofisiche, di interagire con il sistema nervoso autonomo e influenzare i sistemi viscerali. Non è un caso che si parli oggi di “sistema fasciale” e non solo di “tessuto fasciale”.

La matrice extracellulare, da parte sua, non è un “riempitivo” gelatinoso: è un ambiente di comunicazione tridimensionale, un vero e proprio “campo di trasmissione” dove avvengono scambi metabolici, modulazioni epigenetiche e segnalazioni molecolari a lungo raggio. Il suo stato fisico e biochimico può influenzare la salute dei tessuti, la rigenerazione cellulare, la trasmissione del dolore e persino la progressione di alcune patologie croniche.

Il connettivo interstiziale, poi, è stato recentemente oggetto di nuove classificazioni anatomo-funzionali che lo descrivono come un sistema fluido con continuità idrodinamica, un organo a sé stante, dotato di comportamenti collettivi e risposte adattative che vanno ben oltre la meccanica tissutale tradizionale.

Continuare a considerare tutto questo come semplice “stroma” equivale a ignorare un’intera dimensione del corpo umano, una dimensione che, paradossalmente, è quella con cui il terapista manuale entra in contatto per prima. Le mani non toccano mai il “parenchima”: toccano la pelle, la fascia superficiale, i piani connettivali, gli interstizi liquidi, i compartimenti mio-fasciali.

È in questo “paesaggio sottile” che avviene il primo scambio, la prima risposta, la prima resistenza e la prima adattabilità.

Ecco perché studiare la fascia e i suoi “annessi” con occhi nuovi non è solo una questione teorica, ma una necessità clinica e scientifica. Significa abbandonare le mappe obsolete che ci hanno insegnato a classificare, separare ed etichettare per iniziare invece a percepire e interpretare il corpo come un sistema vivente interconnesso, dove ogni parte parla e ascolta, ogni tensione comunica, ogni fluido trasporta significato.

In quest’ottica, la fascia non è affatto un “tessuto di supporto”. E il suo studio richiede strumenti nuovi, paradigmi diversi e, soprattutto, una mente disposta a rimettere in discussione ciò che ha sempre dato per certo.

Il problema non è solo teorico: ha conseguenze cliniche rilevanti

Etichettare un tessuto come “non funzionale” ha implicazioni cliniche molto più grandi di quanto si possa pensare. Non è solo una questione terminologica o accademica: è una questione di sguardo, e lo sguardo che adottiamo determina ciò che cerchiamo, ciò che vediamo, e soprattutto ciò che siamo capaci di curare.

Quando un tessuto non è ritenuto “attivo”, non viene studiato come possibile sede di disfunzione. Se non lo si immagina sede primaria o secondaria di una patologia, non si attivano indagini, né strumenti, né protocolli per identificarne i segnali clinici. E se non si cercano quelle disfunzioni, semplicemente non si trovano. Restano ai margini della diagnosi, in un limbo clinico.

Questo problema si manifesta in maniera particolarmente evidente quando parliamo di dolore. Numerose condizioni di dolore cronico sono legate a disfunzioni tissutali non evidenti all’esame clinico tradizionale.

Pensiamo, ad esempio, al dolore cronico localizzato in zone senza apparente lesione organica: quante volte questo dolore è legato a densificazioni fasciali, a disregolazioni del tono autonomico tissutale, a perturbazioni elettro-meccaniche della matrice interstiziale?

In questa matrice si trovano le microradici nervose, minuscoli rami terminali del sistema nervoso periferico che rappresentano i primi sensori del cambiamento tissutale. Sono loro, molto prima delle “macroradici” (quelle visibili all’imaging o nei grandi tronchi nervosi), a registrare l’insulto funzionale: compressione meccanica, disidratazione, alterazioni biochimiche e biofisiche locali. Ma proprio perché non sono visibili a risonanza, TAC o ecografia, sfuggono completamente alla diagnosi, lasciando il paziente con sintomi reali, ma senza alcun riscontro oggettivo.

Così si crea un circolo vizioso: se queste patologie funzionali non vengono identificate, si generano diagnosi parziali o generiche (etichette come “dolore miofasciale”, o “dolore idiopatico”) che descrivono il fenomeno senza saperne spiegare la causa. Queste diagnosi mascherano la radice del problema, portando a terapie che spesso si concentrano esclusivamente sulla soppressione dei sintomi, mentre la causa originaria, quella microlesione o alterazione funzionale nei tessuti connettivi, non viene trattata.

Non si tratta quindi solo di “elucubrazioni da terapisti manuali”: si tratta di una rivoluzione epistemologica che coinvolge tutti i professionisti della salute. Perché ciò che non viene riconosciuto, non può essere trattato; ciò che non si include nella mappa del corpo, non può entrare nel territorio della cura.

Un approccio riduzionista porta a terapie inappropriate

L’inevitabile conseguenza di queste mancate diagnosi funzionali è spesso una presa in carico terapeutica frammentata, basata più sulla soppressione del sintomo che sulla reale comprensione delle sue origini.

Si rincorre il dolore, si placa l’infiammazione, ma si ignora il sistema. E quando si ignora il sistema, si perde la visione clinica più profonda: quella che non separa ma connette, che non si limita a trattare un punto, ma si interroga sulle relazioni tra i tessuti, sui perché delle disfunzioni e non solo sui dove.

È il prezzo dell’approccio meccanicistico e riduzionista, che tende a identificare un solo “colpevole” e a isolarlo dal resto. Come se il corpo fosse un insieme di compartimenti stagni, e non una rete dinamica di adattamenti reciproci. In quest’ottica, se il dolore è “alla spalla”, si guarda spesso (e si tratta) solo la spalla. Se c’è infiammazione, si somministra un antinfiammatorio. Se una risonanza evidenzia una protrusione, si presume che sia quella la causa del problema e ci si concentra lì.

Ma il corpo non funziona così. E soprattutto, il dolore non funziona così.

Perché non sempre il problema risiede dove lo si avverte. E non sempre ciò che è visibile è ciò che fa più male. Anzi, spesso è proprio ciò che non si vede, ciò che sfugge all’imaging o alla logica lineare, a generare i sintomi più insidiosi e refrattari. Si finisce così per ignorare le interconnessioni fasciali, le interferenze viscero-somatiche, gli schemi posturali adattivi, le attivazioni autonome disfunzionali. Tutti aspetti che, pur non essendo “evidenti”, condizionano profondamente la fisiologia e la clinica.

E mentre si trattano i “punti dolenti”, la disfunzione continua ad agire altrove. In silenzio, ma con costanza. È come tappare una perdita con il nastro adesivo, senza accorgersi che la tubatura è corrosa. E la terapia, in questi casi, rischia di diventare un palliativo.

È il problema atavico del “riduzionismo” in medicina, che è utile per analizzare, ma fallisce quando si tratta di comprendere. Perché comprendere richiede uno sguardo sistemico (ed un modello interpretativo funzionale), capace di cogliere la complessità senza ridurla, di accettare che il corpo è più della somma delle sue parti, e che ogni intervento efficace nasce da una diagnosi integrata e da una visione ampia.

Quale futuro per la formazione e la clinica?

Credo che nei prossimi anni sarà necessario rivedere radicalmente molte delle categorie concettuali che ancora oggi guidano la formazione e l’impostazione clinica. La distinzione netta e a volte rigida tra “tessuto funzionale” e “tessuto di sostegno” (così come quella tra “struttura” e “funzione”) non solo appare sempre meno attuale, ma rischia di diventare un ostacolo alla comprensione reale del vivente.

Non ha più senso, nel XXI secolo, pensare in termini di tessuti “più” o “meno” funzionali. Tutti i tessuti sono funzionali. Semmai, esistono funzioni diverse: meccaniche, immunitarie, biochimiche, sensoriali, regolatorie, informative. E ogni funzione ha la sua dignità, la sua importanza, la sua logica. Anche lo stroma, che per secoli è stato relegato a un ruolo di “contorno” (quasi fosse l’impalcatura silenziosa su cui si gioca la vera azione del parenchima) ha un ruolo attivo e determinante, non solo come sostegno strutturale ma come vero e proprio regolatore del contesto.

Pensiamo, ad esempio, al ruolo che la matrice extracellulare svolge nella modulazione del segnale nervoso: è in essa che affondano le microradici nervose, che sono spesso le prime a essere irritate o disfunzionali, ben prima che una radice spinale o un tronco nervoso appaia coinvolto o compromesso in una risonanza. È lì, nella zona cieca all’imaging, che il corpo inizia a “soffrire” funzionalmente, molto prima che la sofferenza si traduca in lesione o in evidenza diagnostica.

Eppure, nella formazione accademica attuale, tutto ciò è ancora marginale, quasi invisibile, così come invisibili sono queste prime fasi disfunzionali ai nostri strumenti diagnostici. Ma invisibile non significa inesistente. Anzi, spesso è proprio ciò che non si vede a generare ciò che poi si manifesta con chiarezza clinica.

In sintesi, la distinzione tra stroma e parenchima andrebbe oggi riscritta, non tanto per negare le differenze istologiche, ma per superare una lettura gerarchica o funzionalmente marginalizzante di alcuni tessuti, il cui ruolo nel mantenimento della salute (e nello sviluppo della malattia) è molto più ampio di quanto i modelli classici ci abbiano lasciato intendere.

Per questo auspico che i futuri testi di medicina, fisiologia e clinica propongano una nuova classificazione dei tessuti e delle funzioni: più aderente alla realtà biologica, più vicina al vivente, più utile per la pratica clinica.

Una classificazione che non separi, ma metta in relazione. Che non semplifichi oltre misura, ma aiuti ad orientarsi nella complessità senza negarla. Che consideri l’organismo come un sistema di continuità e interazione, e non come un puzzle di pezzi da sostituire. E che finalmente insegni a vedere quello che oggi ancora non si insegna a vedere.

Solo così potremo formare professionisti capaci non solo di trattare ma anche, e soprattutto, capaci di comprendere davvero.

E tu? Cosa ne pensi? Quali implicazioni vedi per chi lavora nel campo della terapia manuale, dell’osteopatia o della medicina funzionale?

Fammi sapere cosa ne pensi: il confronto tra professionisti è una delle leve più potenti per far evolvere davvero la nostra pratica clinica.

A questo punto non mi resta che salutarti e darti il mio arrivederci al prossimo articolo.

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Ti ricordo, se sei interessato all’argomento, che parlo di questi e di molti altri concetti fondamentali utili ad aumentare l’efficacia del trattamento della fascia in terapia manuale anche nel mio libro Quando, Perché e Come usare uno IASTM in Terapia Manuale: la Fascia come porta di accesso al Sistema Nervoso (scritto per gli addetti ai lavori: fisioterapisti, osteopati, medici e chiropratici).